肝脏外科医生就像救鱼的小孩
随着国人生活水平的不断提高,脂肪肝的发病率也持续攀升,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病,最新数据显示,有20%以上的中国成年人患有脂肪肝。由于脂肪肝常无明显症状,大多数患者都是在体检时才得知自己患有脂肪肝。那么当得知患有脂肪肝之后应怎样正确应对呢?以下是杨田教授关于脂肪肝健康讲座的幻灯片内容分享,希望对大家预防和治疗脂肪肝有所帮助。
肝癌是危害人类健康的“头号癌症”,由于其早期病情隐匿,几乎无明显症状,因此临床上确诊的大部分患者已到中晚期,而相对的晚期肝癌的治愈率很低,所以“预防”是我们对付肝癌的重要手段。当然要想做到更好的预防,你要先知道究竟哪些人更容易得原发性肝癌。概括的来讲有以下几类人群更容易得原发性肝癌:一、病毒性肝炎患者在我国,乙肝病毒携带者有7000多万,经流行病学统计表明,乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区,慢性乙肝感染者比无肝炎病史者患肝癌的机会要高出10.7倍之多。二、脂肪肝、酒精性肝病患者脂肪肝、酒精性肝病都是肝硬化的常见原因,易引起肝硬化,最终导致肝癌。三、不同原因肝硬化患者经研究表明约70%以上的原发性肝癌合并肝硬化,如合并肝炎感染,则患癌风险进一步加大。四、受化学物质暴露影响的患者(图左为黄曲霉毒素污染大米、图右为新鲜大米)长期食用霉变污染食物、含亚硝酸盐食物也是促发肝癌的重要因素之一。同样吸烟也会增加患原发性肝癌的概率。五、有肝癌家族史的患者研究发现,肝癌的发生的确有一定的家族遗传风险,肝癌的直系亲属间也发生肝癌的比例较高,这可能与癌基因和抑癌基因有关。此外,病毒性肝炎的传染具有家族聚集性,这也是为什么同一家族内亲属罹患肝癌可能性大。针对以上几点,我们总结出在日常生活中预防肝癌的五个要领:一、预防肝炎积极注射乙肝疫苗,使用肝炎疫苗预防已成为预防肝癌的重要途径,研究证实,乙肝疫苗预防肝炎是有效的,但从整体上看,还需考虑丙肝和丁肝的预防。病毒性肝炎的预防不仅仅需要注射疫苗,还要切断其他传播途径,如性传播、手术、输血、注射、针灸、理发等等。二、戒烟戒酒肝脏是个解毒的器官,而烟草中含有数十种有害物质,如尼古丁等,它们都要在肝脏内解毒、排泄,经常抽烟会导致肝脏损伤加剧,进而出现肝功能异常,加重肝脏的负担和损伤。同样乙醇在肝内代谢的毒性也不容忽视,经常饮酒可导致细胞损伤、肝细胞内脂肪沉积、肝细胞炎症坏死、纤维结缔组织增生,最终可导致肝硬化。预防肝癌,戒烟戒酒,刻不容缓!三、远离致癌物日常生活中切忌食用发霉,变质、烧烤、烧糊等食物,是因为这类食物中含有的黄曲霉素等物质有致癌作用,经常食用这类食物极易引起肝癌。日常生活中可多吃一些抗癌食物如甘薯、花菜、番茄、大蒜等食物,多吃新鲜蔬菜水果。四、定期体检肝癌易发人群要做到以下三点:①、定期筛查(3-6个月/次);②、多种筛查手段联合应用;③、应用更有效的早期诊断标志物。可显著提高肝癌的早期发现和早期诊断率,这也是提高肝癌预后的关键!五、积极锻炼肝癌的发生亦与人体的免疫有关。积极锻炼、增强人体的免疫力,也是防止肝癌发生的重要方面。乙型肝炎病人要有良好的生活习惯,保持乐观的情绪,这样可以增强体质,提高机体免疫力,防止肝硬化及肝癌的发生。以上为您介绍的就是在生活中如何有效预防肝癌的五个要领,其实只要我们在生活中多一点预防,肝癌就会离我们远点。了解肝胆疾病更多相关信息,请点击以下链接:关于肝癌,你应该知道的那些事儿瘦人不会得脂肪肝吗?体检发现胆囊息肉,该怎么办?如何降低肝癌术后复发率
体检超声提示胆囊息肉,胆囊是切还是不切?经典案例 数月前,33岁的F女士在单位常规体检时B超发现胆囊单个息肉5×4mm。近期,她到医院复查发现息肉已经长到9×5.4mm。由于息肉增大明显,医生建议
原发性肝癌是全球第五大常见的恶性肿瘤,占肿瘤致死原因的第三位,其五年自然死亡率超过95%。全球每年有超过50万人罹患肝癌,其中一半以上在中国[1]。尽管针对肝癌的有效手段众多,但肝切除手术仍然是治疗肝癌的最主要的手段。由于患者起病隐匿,发现症状时绝大多数已到了晚期,仅仅不到20%的患者具备肝切除的指证。然而,即便这些患者实施了所谓的根治性切除,仍然有超过50%以上的患者出现术后的复发和转移[2]。因此,如何有效降低肝癌的总体术后复发率,如何对术后复发患者进行再度干预以延长其生存时间、提高其生活质量,成为了广大医学工作者、尤其是肝胆外科医生的迫切使命。 目前已知的影响肝癌术后复发的因素不外乎三个方面:来自患者的肿瘤方面的因素,来自外科手术方面的因素,以及来自术后预防复发的干预措施[3]。以下我将从这三个方面来谈如何降低肝癌术后的总体复发率的问题: 第一,通过及早诊断、及早手术干预从而降低肝癌手术人群的总体术后复发率。 当前,肝切除的手术技术已较为成熟,很多大的肝胆外科中心报道肝切除手术死亡率在3-5%以内,甚至有一些中心报道多年来未发生围手术期死亡[4, 5]。然而,就肝癌切除手术而言,目前东西方在手术适应症的选择上仍存在差异。相比较,我们的手术适应症范围比国外制定的标准宽些[6, 7]。一些合并门静脉癌栓、胆管癌栓、甚至远处转移的晚期患者,在大多数西方肝胆外科中心根本不考虑手术治疗,但在我们看来,只要肿瘤本身具有可切除性,肝功能储备尚可,仍然会积极考虑手术切除。我们有一组511例巴塞罗那(BCLC)晚期肝癌行肝切除手术的资料显示[8],1年、3年和5年总生存率为69.9%、41.2%及30.5%,而1年、3年和5年无瘤生存率也达到48.2、30.3%和24.0%,明显优于西方国家报道的采用索拉非尼治疗或内科综合治疗的BCLC晚期肝癌患者的生存情况。 肿瘤大小、肿瘤数量、有无完整包膜、肿瘤病理分级、有无门静脉癌栓、有无远处转移,这些早已被证实是影响肝癌切除术后复发的独立危险因素[9]。似乎从个体上考虑,每个患者实施手术时来自肿瘤本身的影响因素是无法调控的,从这个层面上说不能对肝癌术后复发率发生影响。然而,就肝癌整个人群来说,要降低肝癌术后的总体复发率,我们能做的是使更多患者能够及早发现肿瘤,在肝癌的早、中期时便采取手术切除加以根治。为此,我们需要加强科普知识宣教,积极开展体检和普查,重点监测肝炎病毒携带人群,及时发现并明确诊断。当越来越多的早、中期肝癌得到手术切除,那么无疑会使得肝癌术后总体复发率大大降低,这将是具有战略性意义的重大举措。 我们应该看到,随着我们社会的发展和经济的进步,人民群众的健康意识不断增强,单位组织体检和自我体检逐渐常态化,这也是促进肝癌整体疗效不断提升的良好举措。然而,由于乙肝知识宣传力度薄弱,很多老百姓对乙肝的传播缺乏足够了解,不了解“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲的发生发展过程,社会对乙肝病毒携带者的宽容程度还不够,对乙肝的科普知识传播也显得不够。有些乙肝病毒携带者明明知道自己感染了乙肝病毒,仍然不重视必要的例行体检,直到进展到肝癌晚期,出现了腹痛腹胀的症状时才来就诊。这些晚期肝癌患者即便勉强能够实施肝切除,但术后复发转移尤为普遍。我们曾在2011年在《柳叶刀》杂志撰文,呼吁消除乙肝歧视[10],我们相信只要全社会都来关心乙肝病毒携带者这一特殊群体,使这些患者能够积极地看待疾病本身,经常性检查以及采取必要的抗病毒治疗,那么必然会对我国整个肝癌的治疗成效产生间接而正面的影响。 第二,提高外科医生个人和总体手术水平是降低肝癌术后复发率的可努力的有效方式。 提高肝胆外科医生的技术水平,可以降低肝癌患者的术后复发率,延长无瘤生存时间,这一点是毋庸置疑的。尽可能降低肝切除过程中的术中出血,避免围手术期输血,术中严格按照无瘤原则进行操作,尽少去直接接触或按压瘤体,保证肝切缘阴性或者更宽一些,这将有利于降低肝癌术后复发率[11, 12]。此外,我们还要做到术前全面了解患者的全身和肿瘤情况,扩大开腹切除的成功率;术后严密观察病情变化,降低或避免术后并发症的发生。而已有文献报道,未发生并发症的患者肝癌复发率较发生并发症的患者要低。 目前而言,尽管在地、市一级医院已经能开展肝癌切除手术,但在那里大多数的肝胆外科或普外科医生只能做一些肿瘤生长位置相对较浅、瘤体较小、肝硬化程度较轻的肝癌切除,而对于中肝叶肿瘤切除、尾状叶肿瘤切除、巨大肝癌切除、合并门静脉癌栓或胆管癌栓等需要相应处理的复杂肝癌手术,往往还不具备完整切除的能力。当然,外科医生的技术水平是需要通过实践加以精进,他们完全可以选择去国内一些大的肝胆外科中心进修,通过不断学习加以提高。在当前的肝癌治疗现状下,我们依然主张,能手术切除的尽量选择切除手术,如果不能切除的再考虑别的一些非根治性治疗手段,如TACE、放射治疗、分子靶向治疗等。我们在国际上首次提出了针对国人的可切除肝癌的分期标准[7],并命名为“东方分期”(Eastern staging),我们期望该标准可以对国内肝胆外科医生在肝癌适应症选择和预后评价方面提供一些参考和建议。 第三,寻找有效的预防复发的治疗手段或药物,是降低肝癌术后复发率的根本解决途径。 目前已有一些随机对照试验和荟萃分析表明术前TACE治疗对预防肝癌切除术后复发无效[13, 14],而对于术后TACE治疗的预防作用,国外有研究表明似乎也不见得对术后肝癌复发有益[15]。然而,我认为这个问题要区别看待,因为国内外对肝癌切除手术的适应症是不同的,而且在不同的研究中对于“肝癌根治性切除”的定义也有所差别。我们的手术病人中有很大一部分是合并了门静脉癌栓或多发肿瘤的,我们能做到的是切除肿瘤病灶本身或清除所有的癌栓,或是为了最大程度保留剩余肝功能储备而采用了多发肿瘤的局部联合切除,对于这样的术后病人,预防性TACE治疗的意义可能在于对肝内可能存在的微小肿瘤病灶发挥作用[16]。因此对于这样的存在多个高危复发因素的患者而言,非常有必要通过开展多中心的随机对照研究加以证实预防性TACE对术后复发的影响。 我们中心已有研究表明,围手术期及术后的抗病毒治疗对于降低乙肝相关性肝癌切除术后的无瘤生存率和总生存率有着重要作用[17]。肝切除本身可能造成体内乙肝病毒的再激活,会造成机体免疫功能的下降,从而对肝癌复发造成影响。此外,我们要注意到,其实所谓的“复发”是要分成两种情况,一种是与肝癌细胞本身的肝内转移相关,另一种其实是肝癌的再发。对于一个高病毒载量的乙肝相关性肝癌患者而言,抗病毒治疗能够降低体内的HBV-DNA含量,显然会对后一种情况下的肿瘤再发起到抑制作用,这也是可以理解的。抗病毒治疗的例子就是对预防乙肝相关性肝癌术后复发的一个最好的例子。 目前明确能够预防肝癌术后复发的药物非常有限。胸腺肽可以提高机体免疫功能,可能会对预防术后复发起到一定作用,但仍然缺少严格的循证医学的证据。其实在预防术后复发方面,我们还可以考虑适当辅以传统的中医药,可能能够达到意想不到的效果。但由于中医本身讲究辩证,中药处方因人而异,且作用机理尚且较难通过现代医学的模式加以阐明,所以很难开展一些高质量的随机对照研究,或是得出的研究结论难以让众人信服。无论如何,我国传统的中医药要想取得广泛认可和全面弘扬,就必须走现代化的开发和科研之路,要用先进的医学观念加以证明。现在一些传统处方配伍的中药已开发为中成药,并已在我院开展临床的随机对照试验,我们期待这些传统中医中药能够在预防肝癌术后复发上发挥神奇的功效。 众所周知,肝癌是一个需要多学科共同参与的“最为复杂”的疾病,肝脏外科、移植外科、消化内科、肿瘤内科、中医科、介入治疗科、放射治疗科、微创治疗科的医生都可以对肝癌采取不同的针对性治疗手段,即便同一专业的不同医生,治疗观点有时候也会有不一致。一个肝癌患者前来医院就医,治疗方案的制定和最终的疗效,其实和他的首诊就诊的医生是存在一定联系的。在我的门诊中曾经碰到过一些这样的患者,一开始发现时肿瘤不到5公分大,身体情况、肝功能状况等各方面都很好,是肝切除的最佳指证。然而,他们就诊的当地医院的医生却给他们推荐了介入治疗或放射治疗,而并不是手术切除,使得明明有望根治的这些患者失去了最佳的治愈机会,他们等到肿瘤长大了,或有了门静脉癌栓或远处转移才又去他处寻求其他的治疗方案,这让我痛心不已。因此,我很早时就提出了肝癌的规范化治疗理念,并在我们东方肝胆外科医院中加以实施和传承,暨希望能够让更多的肝癌患者得到合理的个体化综合治疗。 此外,我还想谈的是有关“过度治疗”的问题,这在肝癌术后复发的再治疗中也是一种常见的不良现象。我认为,“和谐、平衡”的观念在肿瘤的全面整体治疗中应值得强调,我们需要考虑在针对肿瘤本身的治疗过程中,是否会对正常机体带来伤害和影响。若肝癌患者发生了术后复发转移,这个时候应该考虑接受何种治疗方案呢?是再切除,TACE,射频消融,放疗,分子靶向治疗,还是中医药治疗呢?还是其中的几种方案联合应用呢?这当然要根据每个病人的具体情况综合加以考虑,但必须要警惕切莫治疗过度,反而损伤了正常的肝脏功能或使机体受到致命性损伤,影响了患者的生存质量。 总之,在肝癌的术后复发问题上,无论在基础研究还是临床研究中,我们还有很多的工作可以开展,有很多的研究可以深入。我相信,通过多学科的共同协作,中国学者一定能在肝癌的术后复发转移研究中取得突破性成果,造福于我们的患者!参考文献[1] Yang T, Lu JH, Wu MC. 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High viral load is associated with poor overall and recurrence-free survival of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma after curative resection: A prospective cohort study. Eur J Surg Oncol. 2012. 38(8): 683-91.
医者一言,讲述人间悲喜医者一行,不负万物苍生医者——杨田杨田,男,35岁,医学博士,东方肝胆外科医院肝外五科副主任医师、副教授,师从吴孟超教授。目前担任亚太肝胆胰协会(A-PHPBA)学术委员会委员,亚太腹腔镜肝切除专家委员会(APLHEC)学术秘书, World J Clin Oncol副主编,Hepatic Oncol、《中华实验外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《腹部外科》、《临床外科杂志》、《中国医学人文》等10本学术期刊编委,Lancet、Cancer Res、Liver Inter、World J Surg、HPB等SCI杂志的特邀审稿人,国际肝胆胰协会(IHPBA)和国际肝癌学会(ILCA)会员,浙江省台州市政府医疗卫生特聘专家。2014年在美国纽约西奈山医院Recanati Miller移植中心和肝脏外科访问留学。第15届“银蛇奖”二等奖获得者。专家门诊时间:每周三、五上午(东方肝胆外科医院安亭院区,嘉定区墨玉北路700号),每周五下午(东方肝胆外科医院长海院区,杨浦区长海路225号)。作为吴孟超院士的弟子之一,“80后”杨田虽然年纪不大,却已经跟随多位导师参与实施了2000多例肝胆外科手术,其中仅肝癌切除术多达1200余例。初生牛犊不怕虎。作为全世界最大的肝胆外科中心中成长出来的外科医生,杨田利用得天独厚的资源优势,取得了一些具有实际应用价值的科研成果。在导师吴孟超院士的指导下,他探索性地建立了一个适合于中国患者的可切除肝癌分期标准,这个分期相较国际流行的肝癌分期标准,对中国肝癌手术患者的病情预测更加精准;他通过随访和回顾性分析了一组大样本病例,提出对于一部分肝癌晚期患者在满足剩余肝功能可代偿以及肿瘤可完整切除手术的前提下,仍可以积极考虑肝切除手术治疗,并能从手术中获得长期生存甚至完全治愈的可能,这极大地挑战了目前西方中心所建立的巴塞罗那肝癌分期的权威地位。2015年7月,杨田获得第15届“银蛇奖”二等奖。他说,“吴孟超院士对我最大的影响就是敢想敢做的创新精神和对病人的人文关怀。他老人家经常说,我们不要盲从别人,要坚持自我,相信自我,走我们自己的有‘中国特色’的肝癌外科发展道路。对于肝癌晚期病人,很多西方的医生总是认为没有必要开刀,因为术后复发率高的状况不让人觉得乐观。然而毫无疑问的是,仍然有一部分肝癌晚期患者通过手术达到长期存活甚至治愈的目的。”在杨田最近发表在国际消化病学权威杂志《肝脏病学》中的一篇文章中,他这样写道:“沙滩上留下很多被搁浅的小鱼,在烈日下等待它们的似乎只有死亡。有一个孩子一条一条地捡起这些小鱼,重新放进大海。有一个大人对这个孩子说:‘那么多小鱼你捡得过来吗?一条小鱼而已,有谁会在乎呢?’孩子一边不停地往海里放鱼,一边说:‘你看,这一条在乎,那一条也在乎。’作为肝脏外科医生,我们就像这个救鱼的小孩,明明知道沙滩上被搁浅的小鱼不计其数,即便放回大海里还有可能再次被搁浅,然而,我们依然那么执著和不懈,要尽最大努力,试图通过手术的方式去挽救这些晚期肝癌患者,给他们一个治愈的机会。”东西方肝癌不同全球每年有一半以上的肝癌病例在中国。而中国肝癌病人90%是乙肝相关性肝癌,与欧美国家以丙肝相关性为主的肝癌类型有所不同。但是,目前国际上公认的肝癌分期标准是西班牙的巴塞罗那分期。在杨田看来,其实,巴塞罗那分期并不完全适用于中国患者,尤其是目前东西方国家对于肝癌的治疗理念和具体实践上还存在较大的差异和区别。2010年,一名46岁男性患者突发失血性休克,送往当地医院明确为肝癌伴破裂出血,当地医生试图通过肝动脉栓塞来达到止血目的,但最终毫不见效,患者腹腔内仍出血不止,危在旦夕。病人家属找到杨田的临床带教导师卢军华教授,卢教授派杨田前去会诊。杨田经过评估后认为,患者的肿瘤具备根治性切除的可能,虽然肿瘤仍在出血,但患者的一般情况和肝储备功能仍然较好,因此作出了予以急诊肝切除的治疗方案,这样既能解决迫在眉睫的出血问题,又能完整切除肿瘤,给患者完全治愈的机会,同时予以腹腔内灌洗,可以有效降低此类患者由于肿瘤破裂而造成的腹腔内种植转移的发生率,可谓一举多得。带教导师同意了杨田的这一“大胆”的方案,最终手术取得了成功,患者在术后第七天就顺利康复出院,此后整整延长了3年多的生命。这一病例让杨田对于此类病人格外关注,于是,他在沈锋副院长的指导下,利用东方肝胆外科医院的随访数据库,开展了一项大样本调查研究,证实了肝切除治疗对于一些选择性肝癌破裂出血患者是安全可行的。这项研究丰富了对于合并破裂出血的肝癌的诊疗策略。肝癌转化医学研究绝大多数肝癌发现症状时,患者已属晚期,具备肝切除指征者不足20%。然而,即便患者实施所谓根治性切除,仍有超过50%的患者会出现术后复发和转移。因此,如何有效降低肝癌的总体术后复发率,如何对术后复发患者进行再度干预以延长生存时间、提高生活质量,成为肝胆外科医生的迫切使命。杨田所从事的肝癌基础研究,就是在于弄清肝癌复发转移相关机制。这种从临床到基础,基础再回到临床的转化医学模式,已经在杨田的科研思维中根深蒂固。他先后获得2项国家自然科学基金和4项上海市省部级科研基金。现在,杨田已在肝癌研究领域发表了15篇SCI收录论著,其中三分之二都是临床研究。杨田说,“我是一个外科医生,从临床中发现一些问题,从现有资料入手去分析总结、寻找答案,从而来解决临床实际问题,这是我从医近20年来形成的临床思维模式,乐在其中。”(原文刊发于2015年9月5日东方早报身体周刊)一言一行总关情,一点一滴只为你。
原发性肝癌是全球第五大常见的恶性肿瘤,占肿瘤致死原因的第三位,其五年自然死亡率超过95%。全球每年有超过50万人罹患肝癌,其中一半以上在中国[1]。尽管针对肝癌的有效手段众多,但肝切除手术仍然是治疗肝癌的最主要的手段。由于患者起病隐匿,发现症状时绝大多数已到了晚期,仅仅不到20%的患者具备肝切除的指证。然而,即便这些患者实施了所谓的根治性切除,仍然有超过50%以上的患者出现术后的复发和转移[2]。因此,如何有效降低肝癌的总体术后复发率,如何对术后复发患者进行再度干预以延长其生存时间、提高其生活质量,成为了广大医学工作者、尤其是肝胆外科医生的迫切使命。目前已知的影响肝癌术后复发的因素不外乎三个方面:来自患者的肿瘤方面的因素,来自外科手术方面的因素,以及来自术后预防复发的干预措施[3]。以下我将从这三个方面来谈如何降低肝癌术后的总体复发率的问题:第一,通过及早诊断、及早手术干预从而降低肝癌手术人群的总体术后复发率。当前,肝切除的手术技术已较为成熟,很多大的肝胆外科中心报道肝切除手术死亡率在3-5%以内,甚至有一些中心报道多年来未发生围手术期死亡[4, 5]。然而,就肝癌切除手术而言,目前东西方在手术适应症的选择上仍存在差异。相比较,我们的手术适应症范围比国外制定的标准宽些[6, 7]。一些合并门静脉癌栓、胆管癌栓、甚至远处转移的晚期患者,在大多数西方肝胆外科中心根本不考虑手术治疗,但在我们看来,只要肿瘤本身具有可切除性,肝功能储备尚可,仍然会积极考虑手术切除。我们有一组511例巴塞罗那(BCLC)晚期肝癌行肝切除手术的资料显示[8],1年、3年和5年总生存率为69.9%、41.2%及30.5%,而1年、3年和5年无瘤生存率也达到了48.2、30.3%和24.0%,明显优于西方国家报道的采用索拉非尼治疗或内科综合治疗的BCLC晚期肝癌患者的生存情况。肿瘤大小、肿瘤数量、有无完整包膜、肿瘤病理分级、有无门静脉癌栓、有无远处转移,这些早已被证实是影响肝癌切除术后复发的独立危险因素[9]。似乎从个体上考虑,每个患者实施手术时来自肿瘤本身的影响因素是无法调控的,从这个层面上说不能对肝癌术后复发率发生影响。然而,就肝癌整个人群来说,要降低肝癌术后的总体复发率,我们能做的是使更多患者能够及早发现肿瘤,在肝癌的早、中期时便采取手术切除加以根治。为此,我们需要加强科普知识宣教,积极开展体检和普查,重点监测肝炎病毒携带人群,及时发现并明确诊断。当越来越多的早、中期肝癌得到手术切除,那么无疑会使得肝癌术后总体复发率大大降低,这将是具有战略性意义的重大举措。我们应该看到,随着我们社会的发展和经济的进步,人民群众的健康意识不断增强,单位组织体检和自我体检逐渐常态化,这也是促进肝癌整体疗效不断提升的良好举措。然而,由于乙肝知识宣传力度薄弱,很多老百姓对乙肝的传播缺乏足够了解,不了解“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲的发生发展过程,社会对乙肝病毒携带者的宽容程度还不够,对乙肝的科普知识传播也显得不够。有些乙肝病毒携带者明明知道自己感染了乙肝病毒,仍然不重视必要的例行体检,直到进展到肝癌晚期,出现了腹痛腹胀的症状时才来就诊。这些晚期肝癌患者即便勉强能够实施肝切除,但术后复发转移尤为普遍。我们曾在2011年在《柳叶刀》杂志撰文,呼吁消除乙肝歧视[10],我们相信只要全社会都来关心乙肝病毒携带者这一特殊群体,使这些患者能够积极地看待疾病本身,经常性检查以及采取必要的抗病毒治疗,那么必然会对我国整个肝癌的治疗成效产生间接而正面的影响。第二,提高外科医生个人和总体手术水平是降低肝癌术后复发率的可努力的有效方式。提高肝胆外科医生的技术水平,可以降低肝癌患者的术后复发率,延长无瘤生存时间,这一点是毋庸置疑的。尽可能降低肝切除过程中的术中出血,避免围手术期输血,术中严格按照无瘤原则进行操作,尽少去直接接触或按压瘤体,保证肝切缘阴性或者更宽一些,这将有利于降低肝癌术后复发率[11, 12]。此外,我们还要做到术前全面了解患者的全身和肿瘤情况,扩大开腹切除的成功率;术后严密观察病情变化,降低或避免术后并发症的发生。而已有文献报道,未发生并发症的患者肝癌复发率较发生并发症的患者要低。目前而言,尽管在地、市一级医院已经能开展肝癌切除手术,但在那里大多数的肝胆外科或普外科医生只能做一些肿瘤生长位置相对较浅、瘤体较小、肝硬化程度较轻的肝癌切除,而对于中肝叶肿瘤切除、尾状叶肿瘤切除、巨大肝癌切除、合并门静脉癌栓或胆管癌栓等需要相应处理的复杂肝癌手术,往往还不具备完整切除的能力。当然,外科医生的技术水平是需要通过实践加以精进,他们完全可以选择去国内一些大的肝胆外科中心进修,通过不断学习加以提高。在当前的肝癌治疗现状下,我们依然主张,能手术切除的尽量选择切除手术,如果不能切除的再考虑别的一些非根治性治疗手段,如TACE、放射治疗、分子靶向治疗等。我们在国际上首次提出了针对国人的可切除肝癌的分期标准[7],并命名为“东方分期”(Eastern staging),我们期望该标准可以对国内肝胆外科医生在肝癌适应症选择和预后评价方面提供一些参考和建议。第三,寻找有效的预防复发的治疗手段或药物,是降低肝癌术后复发率的根本解决途径。目前已有一些随机对照试验和荟萃分析表明术前TACE治疗对预防肝癌切除术后复发无效[13, 14],而对于术后TACE治疗的预防作用,国外有研究表明似乎也不见得对术后肝癌复发有益[15]。然而,我认为这个问题要区别看待,因为国内外对肝癌切除手术的适应症是不同的,而且在不同的研究中对于“肝癌根治性切除”的定义也有所差别。我们的手术病人中有很大一部分是合并了门静脉癌栓或多发肿瘤的,我们能做到的是切除肿瘤病灶本身或清除所有的癌栓,或是为了最大程度保留剩余肝功能储备而采用了多发肿瘤的局部联合切除,对于这样的术后病人,预防性TACE治疗的意义可能在于对肝内可能存在的微小肿瘤病灶发挥作用[16]。因此对于这样的存在多个高危复发因素的患者而言,非常有必要通过开展多中心的随机对照研究加以证实预防性TACE对术后复发的影响。我们中心已有研究表明,围手术期及术后的抗病毒治疗对于降低乙肝相关性肝癌切除术后的无瘤生存率和总生存率有着重要作用[17]。肝切除本身可能造成体内乙肝病毒的再激活,会造成机体免疫功能的下降,从而对肝癌复发造成影响。此外,我们要注意到,其实所谓的“复发”是要分成两种情况,一种是与肝癌细胞本身的肝内转移相关,另一种其实是肝癌的再发。对于一个高病毒载量的乙肝相关性肝癌患者而言,抗病毒治疗能够降低体内的HBV-DNA含量,显然会对后一种情况下的肿瘤再发起到抑制作用,这也是可以理解的。抗病毒治疗的例子就是对预防乙肝相关性肝癌术后复发的一个最好的例子。目前明确能够预防肝癌术后复发的药物非常有限。胸腺肽可以提高机体免疫功能,可能会对预防术后复发起到一定作用,但仍然缺少严格的循证医学的证据。其实在预防术后复发方面,我们还可以考虑适当辅以传统的中医药,可能能够达到意想不到的效果。但由于中医本身讲究辩证,中药处方因人而异,且作用机理尚且较难通过现代医学的模式加以阐明,所以很难开展一些高质量的随机对照研究,或是得出的研究结论难以让众人信服。无论如何,我国传统的中医药要想取得广泛认可和全面弘扬,就必须走现代化的开发和科研之路,要用先进的医学观念加以证明。现在一些传统处方配伍的中药已开发为中成药,并已在我院开展临床的随机对照试验,我们期待这些传统中医中药能够在预防肝癌术后复发上发挥神奇的功效。众所周知,肝癌是一个需要多学科共同参与的“最为复杂”的疾病,肝脏外科、移植外科、消化内科、肿瘤内科、中医科、介入治疗科、放射治疗科、微创治疗科的医生都可以对肝癌采取不同的针对性治疗手段,即便同一专业的不同医生,治疗观点有时候也会有不一致。一个肝癌患者前来医院就医,治疗方案的制定和最终的疗效,其实和他的首诊就诊的医生是存在一定联系的。在我的门诊中曾经碰到过一些这样的患者,一开始发现时肿瘤不到5公分大,身体情况、肝功能状况等各方面都很好,是肝切除的最佳指证。然而,他们就诊的当地医院的医生却给他们推荐了介入治疗或放射治疗,而并不是手术切除,使得明明有望根治的这些患者失去了最佳的治愈机会,他们等到肿瘤长大了,或有了门静脉癌栓或远处转移才又去他处寻求其他的治疗方案,这让我痛心不已。因此,我很早时就提出了肝癌的规范化治疗理念,并在我们东方肝胆外科医院中加以实施和传承,暨希望能够让更多的肝癌患者得到合理的个体化综合治疗。此外,我还想谈的是有关“过度治疗”的问题,这在肝癌术后复发的再治疗中也是一种常见的不良现象。我认为,“和谐、平衡”的观念在肿瘤的全面整体治疗中应值得强调,我们需要考虑在针对肿瘤本身的治疗过程中,是否会对正常机体带来伤害和影响。若肝癌患者发生了术后复发转移,这个时候应该考虑接受何种治疗方案呢?是再切除,TACE,射频消融,放疗,分子靶向治疗,还是中医药治疗呢?还是其中的几种方案联合应用呢?这当然要根据每个病人的具体情况综合加以考虑,但必须要警惕切莫治疗过度,反而损伤了正常的肝脏功能或使机体受到致命性损伤,影响了患者的生存质量。 总之,在肝癌的术后复发问题上,无论在基础研究还是临床研究中,我们还有很多的工作可以开展,有很多的研究可以深入。我相信,通过多学科的共同协作,中国学者一定能在肝癌的术后复发转移研究中取得突破性成果,造福于我们的患者!参考文献[1] Yang T, Lu JH, Wu MC. 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High viral load is associated with poor overall and recurrence-free survival of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma after curative resection: A prospective cohort study. Eur J Surg Oncol. 2012. 38(8): 683-91.
杨田,1981年7月出生,博士,东方肝胆外科医院肝外五科主治医师、讲师。2003年第二军医大学临床医学系毕业留校加入东方肝胆外科医院工作;2009年获得硕士学位,2013年获得博士学位,师从吴孟超教授;2014年在美国纽约西奈山医院Recanati Miller移植中心和肝脏外科访问留学。第15届“银蛇奖”二等奖获得者。 (转自东方早报 身体周刊记者 肖蓓) 作为吴孟超院士的弟子之一,“80后”杨田虽然年纪不大,却已经跟随多位导师参与实施了2000多例肝胆外科手术,其中仅肝癌切除术多达1200余例。 初生牛犊不怕虎。作为全世界最大的肝胆外科中心中成长出来的外科医生,杨田利用得天独厚的资源优势,取得了一些具有实际应用价值的科研成果。在导师吴孟超院士的指导下,他探索性地建立了一个适合于中国患者的可切除肝癌分期标准,这个分期相较国际流行的肝癌分期标准,对中国肝癌手术患者的病情预测更加精准;他通过随访和回顾性分析了一组大样本病例,提出对于一部分肝癌晚期患者在满足剩余肝功能可代偿以及肿瘤可完整切除手术的前提下,仍可以积极考虑肝切除手术治疗,并能从手术中获得长期生存甚至完全治愈的可能,这极大地挑战了目前西方中心所建立的巴塞罗那肝癌分期的权威地位。 2015年7月,杨田获得第15届“银蛇奖”二等奖。他说,“吴孟超院士对我最大的影响就是敢想敢做的创新精神和对病人的人文关怀。他老人家经常说,我们不要盲从别人,要坚持自我,相信自我,走我们自己的有‘中国特色’的肝癌外科发展道路。对于肝癌晚期病人,很多西方的医生总是认为没有必要开刀,因为术后复发率高的状况不让人觉得乐观。然而毫无疑问的是,仍然有一部分肝癌晚期患者通过手术达到长期存活甚至治愈的目的。” 在杨田最近发表在国际消化病学权威杂志《肝脏病学》中的一篇文章中,他这样写道:“沙滩上留下很多被搁浅的小鱼,在烈日下等待它们的似乎只有死亡。有一个孩子一条一条地捡起这些小鱼,重新放进大海。有一个大人对这个孩子说:‘那么多小鱼你捡得过来吗?一条小鱼而已,有谁会在乎呢?’孩子一边不停地往海里放鱼,一边说:‘你看,这一条在乎,那一条也在乎。’作为肝脏外科医生,我们就像这个救鱼的小孩,明明知道沙滩上被搁浅的小鱼不计其数,即便放回大海里还有可能再次被搁浅,然而,我们依然那么执著和不懈,要尽最大努力,试图通过手术的方式去挽救这些晚期肝癌患者,给他们一个治愈的机会。” 东西方肝癌不同 全球每年有一半以上的肝癌病例在中国。而中国肝癌病人90%是乙肝相关性肝癌,与欧美国家以丙肝相关性为主的肝癌类型有所不同。但是,目前国际上公认的肝癌分期标准是西班牙的巴塞罗那分期。在杨田看来,其实,巴塞罗那分期并不完全适用于中国患者,尤其是目前东西方国家对于肝癌的治疗理念和具体实践上还存在较大的差异和区别。 “我们东方肝胆医院每年肝癌手术5000例,如此庞大的肝癌手术患者样本库具有得天独厚的优势,何不提出适合中国人的肝癌分期标准?因此,我当时和导师吴老汇报了这一想法,立即得到了他老人家的支持。之后,在他和ICU主任俞卫锋教授、所在科室杨广顺主任以及卢军华教授等多位导师的悉心指导下,我通过采集和随访本科室经治的1000多例肝癌患者的资料,根据10个影响术后生存的独立危险因素,探索性地建立了一个新的可切除肝癌患者模型。” 通过与国际上目前存在的肝癌常见分期(包括BCLC分期、TNM分期、CLIP分期、JIS分期、CUPI分期、Okuda分期)进行比较,杨田等人探索建立的这个新分期标准,对于中国肝癌手术患者而言,具有最佳的病情预测能力,可以了解拟实施手术后的可能情况。 在此分期的基础上,杨田继续进行肝癌研究,着重于如何优化肝癌外科治疗的策略和疗效。他说,“如果按照巴塞罗那肝癌分期提出的治疗策略,晚期肝癌患者只能考虑口服索拉菲尼治疗而不会考虑手术切除。显然,这并不符合中国等大多数东方国家的临床实践。我们在临床实践中发现,仍然有一部分肝癌晚期患者通过手术切除仍可获得长期生存甚至治愈的机会。对于一些合并门静脉癌栓、胆管癌栓甚至远处转移的晚期患者,在大多数西方国家肝脏中心基本不考虑手术治疗,但在我们看来,只要肿瘤本身具有可切除性、肝功能储备尚可,仍会积极考虑手术切除。” 杨田总结了东方肝胆外科医院511例行肝切除治疗的巴塞罗那晚期肝癌患者的临床数据,该组患者的中位生存时间达到27.8月,5年总生存率为30.5%,大大优于文献报道中采用分子靶向药物索拉非尼(中位生存时间不足12个月)的治疗效果。杨田因此提出,对于一部分首诊时就被诊断为肝癌晚期的患者而言,在满足剩余肝功能可代偿以及肿瘤可完整切除手术的前提下,手术不失为一个可选方案。这项研究大胆地挑战了巴塞罗那分期。就在最近,国际消化病学顶级专业杂志《胃肠病学》的一篇社论中,来自加拿大多伦多大学的国际著名肝脏外科专家谢尔曼教授直接引用了杨田的这项研究,表示赞成杨田提出的“东西方求同存异”的学术观点。 2010年,一名46岁男性患者突发失血性休克,送往当地医院明确为肝癌伴破裂出血,当地医生试图通过肝动脉栓塞来达到止血目的,但最终毫不见效,患者腹腔内仍出血不止,危在旦夕。病人家属找到杨田的临床带教导师卢军华教授,卢教授派杨田前去会诊。杨田经过评估后认为,患者的肿瘤具备根治性切除的可能,虽然肿瘤仍在出血,但患者的一般情况和肝储备功能仍然较好,因此作出了予以急诊肝切除的治疗方案,这样既能解决迫在眉睫的出血问题,又能完整切除肿瘤,给患者完全治愈的机会,同时予以腹腔内灌洗,可以有效降低此类患者由于肿瘤破裂而造成的腹腔内种植转移的发生率,可谓一举多得。 带教导师同意了杨田的这一“大胆”的方案,最终手术取得了成功,患者在术后第七天就顺利康复出院,此后整整延长了3年多的生命。这一病例让杨田对于此类病人格外关注,于是,他在沈锋副院长的指导下,利用东方肝胆外科医院的随访数据库,开展了一项大样本调查研究,证实了肝切除治疗对于一些选择性肝癌破裂出血患者是安全可行的。这项研究丰富了对于合并破裂出血的肝癌的诊疗策略。 肝癌转化医学研究 绝大多数肝癌发现症状时,患者已属晚期,具备肝切除指征者不足20%。然而,即便患者实施所谓根治性切除,仍有超过50%的患者会出现术后复发和转移。因此,如何有效降低肝癌的总体术后复发率,如何对术后复发患者进行再度干预以延长生存时间、提高生活质量,成为肝胆外科医生的迫切使命。 杨田所从事的肝癌基础研究,就是在于弄清肝癌复发转移相关机制。这种从临床到基础,基础再回到临床的转化医学模式,已经在杨田的科研思维中根深蒂固。他先后获得2项国家自然科学基金和4项上海市省部级科研基金。 通过临床和基础的结合研究,他和同事们首次阐明microRNA-422a及microRNA-22参与肝癌发生发展,是肝癌新的抑癌基因;首次发现KLF8在肝癌EMT发生中发挥重要作用;阐明STK33是肝癌新的原癌基因,首次揭示了STK33在肝癌发病基础及临床中的重要性。他们还发现肝癌发生发展中的某些关键蛋白分子,一方面,TGF-β高表达于原发性肝癌小鼠的肝组织,可通过诱导调节性T (Treg) 细胞的极化,促进肝癌的进展;而阻断TGF-β信号通路可减少癌组织Treg细胞的浸润和肝癌的进展。另一方面,SHOX2高表达与肝癌的复发密切相关,这些分子为肝癌的复发转移提供了治疗线索。 现在,杨田已在肝癌研究领域发表了15篇SCI收录论著,其中三分之二都是临床研究。杨田说,“我是一个外科医生,从临床中发现一些问题,从现有资料入手去分析总结、寻找答案,从而来解决临床实际问题,这是我从医近20年来形成的临床思维模式,乐在其中。”
最新一期的世界著名医学杂志《柳叶刀》发表了我国肝脏外科主要创始人吴孟超院士和学生杨田的述评,以《乙肝歧视在中国》为题呼吁全社会关注乙肝群体,普及乙肝常识,消除乙肝歧视,创造公平和谐的社会环境。 文章说,在中国大陆,约有1.3亿的乙肝病毒携带者,占总人口的10%左右。这些乙肝病毒携带者在升学、就业、婚姻、家庭等社会生活方面普遍受到社会歧视。 吴孟超认为,歧视源于无知。由于乙肝知识宣传力度薄弱,很多人对乙肝的传播缺乏足够了解,他们谈而色变,避而远之。错误地认为,乙肝可以通过与乙肝病毒携带者的日常接触或共同用餐传染。这种“认识”是道听途说、以讹传讹所致。更为恶劣的是,医疗广告的刻意误导。乙肝“特效药”和“专家门诊”广告传播的“乙肝—肝硬化—肝癌”三部曲,对社会公众造成的误导近乎“恐吓”。有些乙肝药品生产企业为了宣传药品疗效,刺激产品销量,大做广告,大肆宣传乙肝的危险性,夸大乙肝病毒的传染性,造成人们对乙肝的恐惧,加剧了乙肝歧视。 文章说,我国政府相继出台一系列禁止乙肝强制检测、保护乙肝携带者平等权利的法律和政策,但有时缺乏执行力度和对违规者的惩治力度。吴孟超指出,消除乙肝歧视,普及医学知识是基础。纠正乙肝歧视现象,有赖于政府部门干预和加强健康教育。政府部门应当根据科学研究的结论,以政策、法规的形式保护乙肝病毒携带者的权益不受侵害。要大规模开展乙肝知识的科普教育,通过健康教育,普及卫生知识,使更多的人了解正确的乙肝防治知识。在“自上而下”逐步摒弃乙肝歧视的同时,除了通过乙肝疫苗接种等多种措施提升居民健康外,还需要另一份“自下而上”的变革——广大群众走出对乙肝认识的误区,提高公众健康素养。
我们团队最新在JAMA Surgery(IF:8.5分)上发表了一项关于肝癌切除术后远期复发(>2年以上)的原创性研究,并作为该杂志官网的11月份首发文章被重点推荐。研究指出,在接受肝癌切除手术2年后